Возрастная макулярная дегенерация

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) характеризуется необратимым прогрессирующим поражением центральной фотоактивной зоны сетчатки и является одной из нозологических форм, наиболее часто вызывающих потерю зрения среди населения развитых стран мира. В структуре первичной инвалидности по ВМД больные в трудоспособном возрасте составляют 21%, а в пенсионном возрасте – 32%

Частота ВМД растет параллельно с увеличением возраста больных.Так, в возрастной группе от 52 до 64 лет она составляет 1,6%, от 65 до 74 лет – 15%, от 75 до 84 лет – 25%, а среди лиц старше 85 лет – 30%. По данным ВОЗ, доля населения старшей возрастной группы в экономически развитых странах составляет около 20%, а к 2050 г. возрастет, вероятно, до 33% . Соответственно, в связи с ожидаемым увеличением продолжительности жизни, неуклонным ростом атеросклероза и сопутствующей патологии проблема ВМД остается наиболее актуальной. К тому же в последние годы наметилась отчетливая тенденция к «омоложению» данного заболевания]. Социаль­но–медицинская значимость этой патологии обусловлена быстрой потерей центрального зрения и утратой общей работоспособности. Степень тяжести процесса и потери центрального зрения зависит от формы ВМД и близости процесса к центральной ямке сетчатки. Замечено, что парный глаз поражается не позднее, чем через 5 лет после заболевания первого.

Этиопатогенез

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные ВМД, этиопатогенез этого заболевания остается до настоящего времени окончательно не выясненным. ВМД относится к многофакторным заболеваниям. Прежде всего это инволюционный процесс, о чем свидетельствует прямая зависимость частоты возникновения заболевания от возраста.

Выявлению факторов риска развития данного заболевания было посвящено много различных работ. Полученные результаты позволяют утверждать, что курение, помимо возраста и этнического происхождения, является единственным фактором риска, значимость которого подтверждалась во всех исследованиях. Прекращение курения может снижать риск развития ВМД. 

В настоящее время интенсивно изучается роль наследственных факторов в возникновении этого заболевания. Многие исследователи указывают на аутосомно–до­минантный тип наследования данной патологии. По мнению J.D. Gass, семейный анамнез является важным фактором риска у 20% больных ВМД.

Существенная роль в развитии ВМД отводится сердечно–сосудистым заболеваниям, при атеросклерозе риск поражения макулярной области возрастает в 3 раза, а при наличии гипертонической болезни – в 7 раз. Атеросклеротические бляшки общей сонной артерии увеличивают риск развития ВМД в 2,5 раза, бляшки в области бифуркации сонных артерий – в 4,7 раза

В ряде исследований была установлена связь между уровнем потребления жиров с пищей и развитием поздней стадии ВМД. Риск ВМД выше у людей, которые употребляют в пищу больше насыщенных жиров и холестерина, а также при повышенном индексе массы тела, и ниже у тех, в чьем пищевом рационе имеется достаточное количество омега–3 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (они содержатся в рыбе). 

В разных исследованиях рассматривались и другие факторы, включая гормональный статус, экспозицию воздействия солнечных лучей, употребление алкоголя. 

В последнее время существенную роль в патогенезе ВМД отводят окислительному стрессу, заключающемуся в повреждении тканей глаза вследствие дисбаланса в системе образования свободных радикалов и антиоксидантной защиты. Чувствительность сетчатки к продуктам окислительного стресса и свободным радикалам определяется тремя основными факторами: во–первых, сетчатка постоянно подвергается сочетанному воздействию света и кислорода, что создает идеальные условия для синтеза свободных радикалов; во–вторых, она содержит в большом количестве полиненасыщенные жирные кислоты, которые наиболее чувствительны к окислению; в–третьих, сетчатка, как производное нервной ткани, особенно чувствительна к гипоксии

Защита сетчатки от фотоповреждения обеспечивается за счет постоянного обновления светочувствительного наружного сегмента фоторецепторной клетки, системы антиоксидантной защиты и светофильтрующей системы глаза (роговица, хрусталик, макулярный пигмент, меланин). Ослабление или нарушение любого из звеньев этой тонко сбалансированной защитной системы ведет к дистрофическим изменениям в сетчатке.

Классификация ВМД строится в основном на этапах развития дистрофического процесса. Кацнельсон Л.А. с соавт. различают 3 формы заболевания: 

1. Неэкссудативная (сухая) форма: ретинальные друзы, дефекты пигментного эпителия, перераспределение пигмента, атрофия пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя.

2. Экссудативная (влажная) форма: стадия экссудативной отслойки пигментного эпителия; стадия экссудативной отслойки нейроэпителия; неоваскулярная стадия; стадия экссудативно–геморрагической отслойки пигментного эпителия и нейроэпителия.

3. Рубцовая стадия. 

Другие авторы предлагают выделять раннюю и позднюю стадию ВМД. В ранней стадии отмечаются фокальные друзы и неравномерность пигментации РПЭ. Для поздней стадии характерны отслойка и разрыв РПЭ, хориоидальнаянеоваскуляризация (ХНВ), дисковидный (фиброваскулярный) рубец, географическая атрофия РПЭ.

Диагностика ВМД базируется на данных анамнеза, жалобах пациента, оценке зрительных функций и данных офтальмоскопии (предпочтительнее стереоскопическая биомикроскопия). 

В настоящее время одним из самых информативных методов при выявлении патологии сетчатки признана флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГД).

Для оценки топографии и морфологии макулы применяют OCT (оптическая когерентная томография), что позволяет выявлять структурные изменения на самых ранних стадиях дегенерации сетчатки. Большое распространение в диагностике макулярной патологии получили электрофизиологические методы исследования. Изменения ритмичной ЭРГ наиболее выражены при отечных формах заболевания.. 

Медикаментозное лечение сухой формы ВМД

Несмотря на огромные успехи в усовершенствовании методов диагностики ВМД, ее лечение остается достаточно сложной проблемой. В терапии сухих форм ВМД и при высоком риске развития заболевания с целью нормализации обменных процессов в сетчатке рекомендуют проводить курсы антиоксидантной терапии.

Среди соединений, способных защитить сетчатку от окислительного стресса и развития ВМД, особую роль в последнее время отводят каротиноидам. Около 50 каротиноидовобнаружены в желто–оранжевых фруктах и темно–зеленых овощах. Человек не способен синтезировать каротиноиды, поэтому их поступление в организм напрямую связано с питанием. Плазма человека в значительных количествах содержит 6 каротиноидов: a– и b–каротин (из моркови), b–криптоксантин (из цитрусов), ликопин (из томатов), лютеин (из шпината) и зеаксантин (из кукурузы). Только лютеин и зеаксантин транспортируются в сетчатку, где они формируют желтый макулярный пигмент или макулярный ксантофилл.

В настоящее время зарегистрированы витаминно–минеральные комплексы, содержащие каротиноиды, экстракт черники, микроэлементы, предназначенные для профилактической и заместительной терапии при сухой форме ВМД.

Каротиноиды. В адекватных дозах они дополнительно снижают риск возникновения катаракты. Ликопин, который усиливает действие лютеина, также защищает сетчатку и является хорошим средством профилактики возрастной макулодистрофии. Как показали многочисленные исследования, подобный эффект при данной патологии оказывают витамины А, С и Е, b–каротин и цинк. 

Также следует остановиться на антоцианах. Они содержатся в экстракте плодов черники, которая давно известна своим благотворным влиянием на зрение и издавна использовалась с этой целью в народной медицине. Лишь в 80–е годы прошлого века было установлено, что основными действующими на зрение веществами черники являются антоцианозиды, обладающие выраженным антиоксидантным и ангиопротективным действием. Они способствуют улучшению реологических свойств крови, снижая тонус сосудистой стенки и уменьшая тромбообразование, а также укрепляют стенку кровеносных сосудов за счет способности этих веществ влиять на регуляцию биосинтеза коллагена.Важно, чтобы все эти компоненты содержались в витаминно–минеральном комплексе в рациональном соотношении. Так, лютеина должно быть минимум 2 мг, так как суточная доза для профилактики ВМД в группе риска – не менее 6,0 мг. Эффективность усвоения и действия повышают ликопин и b–ка­ротин. Содержание антоцианов должно быть выше 10 мг. Важно получение достаточного количества микроэлементов, в первую очередь таких, как цинк – более 10 мг в день, медь – не менее 1 мг. Полезную роль играют такие витамины, как А, В, С, и Е.Следует помнить, что заместительная терапия для профилактики и лечения сухой формы ВМД не может быть курсовой, ее использование возможно только на постоянной основе.
 

УЗ  «21-я ЦРП г.Минска»    

 Подготовила вр.-офтальмолог

Наумович Т.Ф.